膝蓋骨脱臼の原因、症状、治療法

膝蓋骨脱臼のまとめ

膝蓋骨（しつがいこつ）は、ひざにある「お皿」のことで、太ももの骨の「溝」（大腿骨滑車）の上にあります。膝蓋骨脱臼とは、この「お皿」が「溝」から外れてしまう病気のことです。

膝蓋骨脱臼は大型犬よりも小型犬での発生が多いとされています。日本では小型犬の飼育頭数が多いこともあり、小型犬で問題になることが多いです。この「お皿」には太ももの骨の前側にある筋肉（大腿四頭筋）がくっついていて、さらに靭帯で脛骨（スネ）につながって「伸展機構」をつくっています。この「伸展機構」は、膝を伸ばす、つまり、立った姿勢を維持する時に膝に力が入るようにしています。運動の際にとても大事な役割を担っています。「お皿」が外れてしまうと、膝を伸ばして力を入れることができなくなってしまうなど様々な問題が生じます。「お皿」が外れてしまうときに軟骨が損傷すると痛がることや、力が入らずに歩き方がおかしくなってしまう場合には、手術を考える必要があります。

膝蓋骨脱臼とは

膝蓋骨（しつがいこつ）は、ひざにある「お皿」のことで、太ももの骨の「溝」（大腿骨滑車）の上にあります。膝蓋骨脱臼とは、この「お皿」が「溝」から外れてしまう病気のことです。「お皿」が外れる方向によって、内方脱臼、外方脱臼、内外方脱臼に分けられます。このなかで最も多いのが内方脱臼です。

また、「お皿」の脱臼を持っているワンちゃんの多くは、生まれた時に脱臼しているか、成長期に徐々に脱臼が進んでいく場合が多いです。また、もともと脱臼しやすい素因があったところに捻るなどの怪我が加わり症状が強くなってしまうこともあります。

「お皿」は後ろ足の膝にあり（前足には膝ではなく、肘があります！）、この病気は両膝に発生することが多いので、注意が必要でしょう。

膝蓋骨脱臼の原因

遺伝が関わっていると考えられていますが、これまでのところ遺伝子の特定には至っておりません。成長する時に、大腿骨や脛骨の骨の形や「お皿」を安定化しておく柔らかい組織（筋肉や靭帯などの軟部組織）がアンバランスになり脱臼が進んでいくことが多いです。

膝蓋骨脱臼の多い犬種

日本で飼育されているワンちゃんでは、トイ・プードル、ヨークシャー・テリア、ポメラニアン、チワワ、マルチーズ、パピヨンが挙げられます。お気づきかと思いますが、みんな小型犬なんです。もちろんラブラドール・レトリーバーなどの大型犬でも「お皿」が外れてしまうことはあります。

膝蓋骨脱臼の症状

最も多いのは、スキップ歩行です。散歩中に特に痛がる様子もなく時々後ろ足を挙げることもあれば、「キャン！！」と鳴いて後ろ足を挙げてしまうこともあります。

うちの子は、大袈裟だから・・・と思っている飼い主も多く、軽視されやすい病気です。「お皿」の外れ方がひどくなると、姿勢や歩き方に異常がみられるようになります。「内方脱臼」の場合、股が開いて膝が外を向き、後ろから見ると「O脚」になる場合が多く、「外方脱臼」では、膝が内側に入り込んでしまい、後ろから見ると「X脚」になってしまうことがあります。

診断方法

「お皿」の脱臼は触診のみで診断できます。立った状態や横にした状態で膝を触って、「お皿」が外れることを確認します。この「お皿」の外れやすさの指標として、「グレード分類」がよく使われます。

【グレード分類】
グレード1：「お皿」は触診で簡単に外せるが、手を離すと正しい位置に戻る。
グレード2：膝を曲げ伸ばしするだけで、簡単に「お皿」が外れる。
グレード3：「お皿」は常に外れたままだが、手で押すと元の位置に戻せる。
グレード4：「お皿」は常に外れたままだが、手で押しても元の位置に戻らない。

この分類をみたことがある方は多いのではないでしょうか？それと同時に気づいた方も多いはずです。そう、この分類はとっても主観的で曖昧な分け方なんです！ですので、診断してくれる獣医さんによって「グレードの数字」が違うっていうこともよくあります。

「お皿」の脱臼によるトラブルは若い時期に起きることが多いのですが、中年齢以降で急に後ろ足を痛めてしまった場合には、前十字靭帯という膝のなかの靭帯が切れてしまうことも多いです。元々「お皿」の脱臼を持っているワンちゃんであれば、見逃されることもあるので、気をつけましょう。

またグレード4になってしまうと治療が難しくなりますので早期発見が重要になってきます。

内科治療？外科治療？

若い時期に後ろ足を挙げたり、歩き方に異常が生じる場合には、外科治療の適応です。なかでもワンちゃんの成長期である骨がよく伸びる時期（3-6カ月齢くらい）では、急激に骨が曲がってしまったり、「お皿」の脱臼が重度になってしまうことがあるので、外科治療を考えるタイミングはとても大事です。他にも体格の大きなワンちゃんでは、膝蓋骨が脱臼したまま年齢が進むと膝関節に重度の関節炎が進んだり、それによる症状が強く出るので、積極的な外科治療が必要と言えるでしょう。

膝蓋骨脱臼の内科治療

痛み止めを飲んで安静にします。症状が良くならない場合には、外科治療を考えた方が良いでしょう。外科治療をせずに様子を見る場合は、太らせないように体重を管理したり、滑りにくい床にするなどの生活環境の改善も大切です。

膝蓋骨脱臼の外科治療

手術で「お皿」を外れにくくさせる方法はとてもたくさんあります。何種類かの方法を組み合わせた方が手術の成績が良くなるとされていますが、この病気では手術の方法はワンちゃんそれぞれにオーダーメイドの治療になるため、手術の成績は執刀医の経験や熟練度に大きく依存します。あたり前ですが、経験が多く手術後に再脱臼の少ない慣れた先生に手術してもらう方が良いでしょう。

これから説明する手術の方法のほとんどは、「お皿」を溝の上に安定してのっけておくことを目的としています。

【骨に対する術式】
・溝を深くする（滑車溝形成術）
「お皿」が外れる場合、ほとんどのワンちゃんの溝は浅く作られています。「お皿」が溝から落ちないように様々な方法で溝を深くします。溝を深くする方法は大きく分けて、軟骨ごと削って深くする方法（滑車溝切除術）と軟骨表面を残して深くする方法があります。軟骨表面を残して溝を深くする方法には、軟骨表面だけを残して下の骨を削る方法（滑車軟骨形成術）や、V字型に溝を深くする方法（楔状造溝術）、ブロック型に溝を深くする方法（ブロック状造溝術）があり、骨の形やワンちゃんの体格によって判断します。

・「お皿」が引っ張られる方向を変える（脛骨粗面転移術）
「お皿」は、大腿四頭筋という大きな筋肉と、スネの骨（脛骨）の出っ張り（脛骨粗面）につながる靭帯とくっついています。人間の膝は足先を捻っても膝はたいして内向きには向きませんが、「お皿」の脱臼をもっているワンちゃんの多くは太ももの骨（大腿骨）に対してスネの骨が大きく内側まで捻れてしまいます。この骨どうしの捻れを治すのは難しいので、靭帯がくっついている出っ張った骨だけ切り離して外側にずらしてピンで止めます。「お皿」が外側に外れてしまうワンちゃんの手術では逆向き（内側）に動かします。さらに、内側にも外側にも外れてしまうワンちゃんでは、下にずらしたりと色々な工夫が必要です。

・骨を切る！（大腿骨の矯正骨切術）
グレード4と呼ばれる重症のワンちゃんでは、骨が曲がっていたり、筋肉が縮まって手術のときに「お皿」を溝に戻せないことがあります。こういったワンちゃんでは、骨を切ってまっすぐにしたり、伸びない筋肉の代わりに骨を一部切り取って短くしたりします。こういった方法では、金属のプレートとネジを使って固定が必要です。この手技は全体のバランス調整が必要なため難易度はさらに上がり、術後のリハビリも必要となることが多いです。

【柔らかい組織（軟部組織）に対する術式】
「お皿」が外れるワンちゃんでは、「お皿」を溝の上に安定させておくための構造物の内側と外側のアンバランスが生じていることがほとんどです。「お皿」が内側に外れてしまうワンちゃんでは、内側の組織が縮んでいるのに対して外側の組織は伸び切っています。

膝の内側には縫工筋と内側広筋という2種類の筋肉と関節包という袋があるので、膝の中のコンディションによって、これらを切り離します（内側支帯切離術）。それに対して、外側の縮まった組織は縫い縮めます（外側支帯重層術）。

一方で、「お皿」が外側に外れてしまうワンちゃんでは、内側の組織が伸び切っているのに対して外側の組織は縮んでいます。膝の外側には、腱（浅趾屈筋腱）や靭帯（内側側腹靭帯）が多くあるのでこれらが切れてしまっていると手術が大変になります。

【予後・合併症】
上記の術式をいくつも組み合わせた場合の術後の予後は概ね良好ですが、時折「お皿」がまた外れてしまう（再脱臼）ことがあります。膝のコンディションにも寄りますが、溝を深くして柔らかい組織（軟部組織）だけを処置する方法では、「お皿」がまた外れてしまうことが多いです。我々の施設での膝蓋骨の再脱臼率は2％以下です。安心してお任せください。